Aviso de Privacidad

SOLICITUD DE ACCESO, RECTIFICACIÓN,
CANCELACIÓN U OPOSICIÓN DE DATOS PERSONALES

Esta
sección será llenada por la Unidad de Transparencia

                                                                                                         Folio:______________________________

Fecha y hora de presentación:

_____ /

_______
/

__2022__ ;

____:

___ hrs.

día

mes

año

1.       Responsable
(autoridad) al que solicita el ejercicio del derecho de acceso,
rectificación, cancelación u oposición (ARCO)*

2.       Nombre completo del
titular (persona a la que pertenecen o refieren los datos personales)*

____________________________________________________________________________________

Nombre(s)

Primer
apellido

Segundo
apellido

En su caso, nombre
completo del representante:

___________________________________________________________________________________________________

Nombre(s)

Primer
apellido

Segundo
apellido

Deberá acreditarse la
identidad del titular y, en su caso, del representante, previo al ejercicio
del derecho. Asimismo, para el caso del representante, además, deberá
acreditarse su personalidad. (Ver “Información general”).

3.       En su caso,
indique si los datos son de una persona:

□ Menor de
edad

□ En estado
de interdicción o incapacidad

□ Fallecida

Si seleccionó algunas de las opciones
anteriores, véase “Información general”, para los requisitos aplicables a
cada caso.

4.       Indique el derecho
que desea ejercer (pueden ser uno o más):*

□ Acceso

□
Rectificación

□
Cancelación

□ Oposición

Ver “Información general” para
descripción de cada derecho.

5.      
Describa con claridad su solicitud y
los datos personales respecto de los cuales requiere el ejercicio del derecho
ARCO (en el caso de una solicitud de acceso, no será indispensable
especificar los datos personales. Para las solicitudes de rectificación, se
sugiere incluir los documentos que avalen la modificación solicitada. Para el
ejercicio de cancelación, deberá señalar las causas que lo motivan a
solicitar el borrado o eliminación de los datos personales. Para el ejercicio
del derecho de oposición, deberá señalar la situación que lo lleva a
solicitar que concluya el tratamiento (uso) de los datos, así como el daño
que le causaría que se continuara con el mismo, o bien, deberá indicar las
finalidades específicas respecto de las cuales solicita que se concluya el
tratamiento):* 

Si requiere mayor espacio, marque la
siguiente casilla y especifique el número de hojas: □ Anexo _____ hojas.

6.      
En caso de que cuente con información que facilite
la búsqueda y eventual localización de los datos personales, como la unidad
administrativa que considera que trata sus datos y documentos que sean de
utilidad, por favor proporciónela (opcional):

Si requiere mayor espacio, marque la
siguiente casilla y especifique el número de hojas: □ Anexo _____ hojas.

En caso de anexar documentos
probatorios, indique el número de hojas: □ Anexo _____ hojas.

7.      
Si la solicitud es de acceso a datos
personales, indique cómo requiere el acceso o reproducción de los datos:

□ Consulta directa
(gratuito)

□ Dispositivo de almacenamiento (sin
costo) siempre y cuando éste sea proporcionado por el solicitante)

□ Copia simple
(gratuito) las primeras 20 hojas

□ Copia certificada
(gratuito) las primeras 20 hojas

□ Disco compacto (sin
costo) siempre y cuando éste sea proporcionado por el solicitante

□ Otro (indique
cuál):____________________________

8.      
Indique lugar o medios para recibir
notificaciones:*

□ Correo
electrónico: __________________________________________________

□ Acudir a la Unidad de Transparencia

□ Sistema Electrónico
habilitado para ello

En caso de que no
se indique algún medio para recibir notificaciones, éstas se realizarán por
estrados de la Unidad de Transparencia.

9.       Dato adicional de
contacto (opcional):

Teléfono fijo o celular:
_______________________________________________

10.  
Medidas de accesibilidad (opcional)

Lengua indígena (para
facilitar la traducción, indique el nombre de la lengua y/o el lugar donde
habla dicha lengua el solicitante): __________________________________________________________________________________________________________

Formato accesible y/o
preferencia de accesibilidad:

□ Equipos de cómputo con
tecnología adaptada, escritura braille y lectores de texto

□ Lenguaje de señas o
cualquier otro medio o modo de comunicación

□ Lugar de
estacionamiento para persona con discapacidad

□ Asistencia de
intérpretes oficiales de la lengua que señala

□ Brindar las
facilidades para el acceso de perros guías o animales de apoyo

□ Apoyo de lectura de
documentos

□ Rampa para personas
con discapacidad

□ Otras (indique
cuáles):
__________________________________________________________________________

11.   Solicitud para no
cubrir el pago de reproducción y envío, atendiendo circunstancias
socioeconómicas (opcional, sujeto a valoración de la Unidad de
Transparencia). Indique, bajo protesta de decir verdad, las razones que le
impiden cubrir los costos de reproducción y envío:

Si requiere mayor espacio, marque la
siguiente casilla y especifique el número de hojas: □ Anexo _____ hojas.

12.  
Información general:

Aviso
de privacidad simplificado (Este aviso es sólo un ejemplo, que se deberá
adaptar al tratamiento que se lleve a cabo):

_________________________________________________________________________________
es el responsable del tratamiento de los datos personales que proporcione en
este formato, los cuales serán tratados exclusivamente para dar atención a su
solicitud de ejercicio de derechos ARCO, así como con fines estadísticos.
Para esto último, requerimos de su consentimiento, por lo que le solicitamos
que indique a continuación si autoriza que sus datos personales sean
utilizados con fines estadísticos, a fin de contar con información valiosa
para mejorar nuestros servicios e implementar las medidas que resulten
pertinentes para impulsar el ejercicio del derecho de protección de datos
personales en nuestro país. Es importante señalar que las estadísticas que se
generen no vincularán la información general con datos que hagan
identificables a los titulares:

□ Consiento que mis
datos personales se utilicen con fines estadísticos.

En caso de no consentir
el tratamiento, le solicitamos no llenar la sección 13 de este formato.

Asimismo, le informamos
que sus datos personales podrán ser transferidos al Instituto Nacional de
Transparencia, Acceso a la Información y Protección de Datos Personales y/o
al organismo garante de la entidad federativa que corresponda, en caso que
resulte necesario para la sustanciación de algún recurso de revisión o
inconformidad, así como cuando sea necesario para atender requerimientos de
información de una autoridad competente, que estén debidamente fundados y
motivados.

Usted podrá solicitar
nuestro Aviso de Privacidad Integral en avisodeprivacidad@leeactiva.com

Fecha de
actualización: __________  de 2022

Documentación
que se debe presentar:

·  La identidad del
titular de los datos personales y, en su caso, de su representante legal
deberán ser acreditadas previo al ejercicio del derecho ARCO que corresponda,
a través de la presentación, en original para su cotejo y copia simple, de un
documento de identificación oficial vigente, entre ellos: Credencial para
Votar, Pasaporte, Cartilla Militar, Cédula Profesional, Licencia para
Conducir y/o Documento Migratorio.

·  La identidad de los
menores de edad se podrá acreditar mediante su acta de nacimiento, Clave
Única de Registro de Población, credenciales expedidas por instituciones
educativas o instituciones de seguridad social, pasaporte, o cualquier otro
documento oficial utilizado para tal fin.

·  La identidad de
personas en estado de interdicción o incapacidad declarada por ley se podrá
acreditar mediante su acta de nacimiento, Clave Única de Registro de
Población, pasaporte o cualquier otro documento o identificación oficial
expedida para tal fin.

·  Además de lo
anterior, en el caso del representante, se deberá presentar el documento en
el que consten sus facultades de representación: instrumento público o carta
poder simple firmada ante dos testigos, anexando copia simple de las
identificaciones oficiales de quienes intervengan en la suscripción del mismo
o la declaración en comparecencia personal del titular.

·  Asimismo, previo al
ejercicio del derecho ARCO que corresponda, deberá presentar el original del
acuse de presentación de su solicitud.

·  Para el ejercicio de
derechos ARCO de una persona menor de edad, en estado de interdicción o
incapacidad, o fallecida, se deberá presentar la siguiente documentación,
según sea el caso:

a)
Menores de edad:

•
En el caso de que los padres tengan la patria potestad
del menor y sean los que pretendan ejercer el derecho ARCO, además de
acreditar la identidad del menor deberán presentar los siguientes documentos:

o   
Acta de nacimiento del menor de edad;

o   
Documento de identificación oficial del padre o de la
madre que pretenda ejercer el derecho.

o   
Carta en la que se manifieste, bajo protesta de decir
verdad, que el padre o madre, según sea el caso, ejerce la patria potestad
del menor, y que no se encuentra dentro de alguno de los supuestos legales de
suspensión o limitación de la misma.

•  Si
la patria potestad la ejerce una persona distinta a los padres, y ésta es
quien pretenda ejercer el derecho ARCO, además de acreditar la identidad del
menor deberán presentar los siguientes documentos:

o  
Acta de nacimiento del menor de edad;

o  
Documento legal que acredite la posesión de la patria
potestad;

o  
Documento de identificación oficial de quien ejerce la
patria potestad y presenta la solicitud.

o  
Carta en la que se manifieste, bajo protesta de decir
verdad, que ejerce la patria potestad del menor, y que no se encuentra dentro
de alguno de los supuestos legales de suspensión o limitación de la misma.

• Cuando
el derecho ARCO lo pretenda ejercer el tutor del menor de edad, además de
acreditar la identidad del menor, deberán presentar los siguientes
documentos:

o  
Acta de nacimiento del menor de edad;

o  
Documento legal que acredite la tutela;

o  
Documento de identificación oficial del tutor.

o  
Carta en la que se manifieste, bajo protesta de decir
verdad, que ejerce la tutela, y que no se encuentra dentro de alguno de los
supuestos legales de suspensión o limitación de la misma.

b)
Personas en estado de interdicción o incapacidad:

• Instrumento
legal de designación del tutor;

• Documento
de identificación oficial del tutor, y

• Carta
en la que se manifieste, bajo protesta de decir verdad, que ejerce la tutela,
y que no se encuentra dentro de alguno de los supuestos legales de suspensión
o limitación de la misma.

c)
Personas fallecidas:

• Acta
de defunción;

• Documento(s)
que acrediten el interés jurídico de quien pretende ejercer el derecho, y

• Documento
de identificación oficial de quien solicita el ejercicio del derecho.

Descripción
de los Derechos ARCO:

·        
Acceso: cuando se
requiere solicitar el acceso a los datos personales que estén en posesión
de la autoridad, o bien, conocer información relacionada con las condiciones
y generalidades del uso de los datos personales.

·        
Rectificación: cuando se requiere
la corrección de los datos personales por ser inexactos, incompletos o no
estar actualizados.

·        
Cancelación: cuando se solicita la eliminación, supresión o borrado de
los datos personales de los archivos, registros, expedientes y sistemas de la
autoridad de que se trate.

·        
Oposición: cuando se solicita
que se concluya el tratamiento de los datos personales, a fin de evitar un
daño o perjuicio al titular, o bien, si los datos son objeto de un
tratamiento automatizado, sin intervención humana, que produzca efectos
jurídicos no deseados o afecten los intereses, derechos o libertades del
titular.

Plazos:

Requerimiento
de información adicional en caso de que la solicitud no sea clara

5 días
hábiles

Desahogo del requerimiento

10 días
hábiles

Respuesta a la solicitud en caso de
que el sujeto obligado no sea competente

3 días
hábiles

Respuesta a la solicitud en caso de
existir un trámite

5 días
hábiles

Respuesta a la solicitud

20 días
hábiles

Respuesta a la solicitud en caso de
ampliación

30 días
hábiles

Plazo para hacer efectivo el derecho
en caso de que resulte procedente

15 días
hábiles

13.  
Información para fines estadísticos (opcional)

Sexo:

□ Femenino

□ Masculino

Año de nacimiento:
_________________

Forma parte de un
pueblo indígena:_____________________________

Nacionalidad:________________________

Ocupación (seleccione una opción):

Ámbito académico:

□ Profesor

□ Profesor e investigador

□ Trabajador
administrativo

□ Estudiante

□ Investigador

□ Técnico docente

□
Otro:____________________________________________

Ámbito empresarial:

□ Sector primario

□ Sector secundario

□ Sector terciario

□ Otro:_________________________________________________________

Ámbito gubernamental:

□ Federal-Poder
Legislativo

□ Federal-Poder
Judicial

□ Federal-Poder
Ejecutivo

□ Federal- Organismo
constitucional autónomo

□ Estatal-Poder
Ejecutivo

□ Estatal-Legislativo

□ Estatal-Poder
Judicial

□ Estatal-Organismo
constitucional autónomo

□ Municipal

Medios de comunicación:

□ Internet

□ Medio impreso

□ Medios
internacionales

□ Radio

□ Televisión

□ Dos o más medios de
comunicación

□ Otro:____________________________________________

Otros rubros:

□ Organización no
gubernamental nacional

□ Organización no
gubernamental internacional

□ Asociación civil

□ Institución de
asistencia privada

□ Cooperativa

□ Asociación de colonos

□ Partido político

□ Asociación política

□ Sindicato

□ Empleado u obrero

□ Comerciante

□ Ama de casa

□ Ejidatario

□ Trabajador agrícola

□ Otro no incluido:_______________________________________________

Nivel educativo (seleccione una opción):

□ Sin instrucción
formal

□ Primaria incompleta

□ Primaria completa

□ Secundaria incompleta

□ Secundaria completa

□ Bachillerato
incompleto

□ Bachillerato completo

□ Técnico superior
incompleto

□ Técnico superior
completo

□ Profesional técnico

□ Licenciatura
incompleta

□ Licenciatura
terminada

□ Normal

□ Normal superior

□ Diplomado con
licenciatura

□ Diplomado sin
licenciatura

□ Posgrado incompleto

□ Posgrado completo

□ Maestría incompleta

□ Maestría completa

□ Doctorado incompleto

□ Doctorado completo

□ Otro no
incluido:______________________________________________